اظهارات صریح رئیس سازمان غذا و دارو درباره اینکه برخی مراکز ترک اعتیاد از مسیر درمان فاصله گرفته و به محل عرضه داروهای مخدر تبدیل شدهاند، پرده از شکافی جدی در نظام درمان اعتیاد برمیدارد؛ شکافی که یک سوی آن به کمبود ماده اولیه و شربت تریاک و سوی دیگر آن به ضعف نظارت، ثبت ناقص بیماران و احتمال نشت دارو به بازار غیرقانونی میرسد.
با این حال، نباید اتهام تخلف را متوجه همه مراکز کرد؛مسئله اصلی، نبود یک زنجیره شفاف و قابل ردیابی از تولید دارو تا مصرف بیمار است؛ زنجیرهای که اگر حلقه های آن کنترل نشود، حتی دارویی که با هدف کاهش آسیب تولید شده،میتواند خود به بخشی از بازار سیاه تبدیل شود.
بحران داروهای درمان اعتیاد دیگر صرفاً مسئله ای مربوط به کارخانههای داروسازی یا کمبود ماده اولیه نیست. اکنون این بحران به نقطه ای رسیده که نحوه فعالیت مراکز درمان اعتیاد، شیوه توزیع دارو و حتی تعداد واقعی بیماران تحت درمان را نیز زیر سؤال برده است.
مهدی پیرصالحی، رئیس سازمان غذا و دارو، در اظهاراتی صریح گفته است که مصرف شربت تنتور اپیوم در مراکز ترک اعتیاد در یک بازه کوتاه از حدود یک تا دو میلیون شیشه در سال به ۱۳ میلیون شیشه رسیده و از نگاه او، این افزایش نمیتواند صرفاً با افزایش بیماران توضیح داده شود. او معتقد است برخی مراکز به جای حرکت به سمت کنترل مصرف، عملاً به سمت عرضه مواد رفته اند.
البته همین جا باید یک تفکیک مهم انجام داد: اظهارات پیرصالحی درباره تخلف برخی مراکز، به معنای متهم بودن همه مراکز درمان اعتیاد نیست. خود او نیز تأکید کرده است که همه مراکز متخلف نیستند و مشکل اصلی را در نبود ثبت دقیق بیماران و امکان نظارت بر داروی تحویلی میداند.
از سوی دیگر، فعالان درمان اعتیاد نیز روایت متفاوتی دارند و معتقدند کاهش شدید سهمیه دارو، خود بیماران را در معرض بازگشت به مصرف مواد قرار داده است؛ بنابراین مسئله فقط «تخلف مراکز» نیست؛ بلکه باید پرسید چرا سازوکاری که باید از ابتدا امکان تخلف را محدود کند، سالها نتوانسته مسیر دارو را تا مصرف نهایی بیمار به صورت کامل رصد کند.
از کمبود تریاک تا بحران شربت ترک اعتیاد
ماجرا از جایی پیچیده شد که ماده اولیه تولید داروهای مخدر و برخی داروهای درمان اعتیاد با محدودیت مواجه شد؛ طبق توضیحات پیرصالحی، نیاز سالانه ماده اولیه برای تولید انواع داروها به حدود هزار تن تریاک میرسد، اما میزان مادهای که در شرایط فعلی در اختیار صنعت داروسازی قرار میگیرد، بسیار کمتر از نیاز است و اولویت نیز با داروهای بالینی مانند برخی داروهای حاوی کدئین و داروهای مورد نیاز بیمارستانهاست.
این مسئله در شرایطی رخ داده که کاهش کشت خشخاش در افغانستان، بر میزان کشفیات تریاک در ایران اثر گذاشته است. سعید صفاتیان، مدیرکل پیشین درمان ستاد مبارزه با مواد مخدر، نیز کمبود شربت تریاک را یکی از چالشهای جدی درمان اعتیاد دانسته و گفته بود وزارت بهداشت و ستاد مبارزه با مواد مخدر از سالها قبل نسبت به احتمال چنین بحرانی آگاهی داشتند، اما برای جایگزین کردن منابع و مدیریت پیامدهای آن آمادگی کافی ایجاد نشد.
در چنین شرایطی، شربتی که قرار بود بخشی از درمان نگهدارنده بیماران وابسته به مواد باشد، به کالایی کمیاب تبدیل شده است. در آذر ۱۴۰۴ نیز علی احمدی، نایب رئیس صنف درمانگران اعتیاد استان تهران، از کمبود یا قطع سهمیه شربت تریاک در بیش از ۱۵ استان خبر داده و گفته بود نزدیک به یک میلیون بیمار تحت درمان نگهدارنده با این دارو قرار دارند.
این تناقض، پرسش مهمی ایجاد میکند: اگر دارو در مراکز رسمی کم است، اما گزارشهایی از دسترسی به همین دارو در بازار آزاد وجود دارد، نشت احتمالی دقیقاً در کدام حلقه اتفاق میافتد؟ پاسخ این پرسش بدون یک سامانه ردیابی جامع ممکن نیست.
تخلفهایی که مراکز درمان اعتیاد میتوانند مرتکب شوند
مهم ترین نکته در سخنان رئیس سازمان غذا و دارو، نه صرفاً عدد ۱۳ میلیون شیشه، بلکه اشاره به ضعف ثبت اطلاعات و نبود امکان رصد دقیق دارو پس از رسیدن به مراکز است.
براساس توضیحات پیرصالحی، دارو درکارخانه تولید میشود، بارکد میگیرد، به دانشگاه علوم پزشکی تحویل داده میشود و سپس باید متناسب با تعداد بیماران ثبت شده به مراکز درمان اعتیاد برسد، اما از زمانی که دارو وارد مرکز میشود، نظارت دشوارتر خواهد شد؛ در این نقطه، چند نوع تخلف یا انحراف احتمالی باید جدی گرفته شود:
نخست، ثبت نکردن واقعی بیماران یا ثبت ناقص اطلاعات آنان؛ اگر مرکز تعداد بیمارانی بیش از بیماران واقعی اعلام کند، سهمیه بیشتری دریافت میکند و امکان انحراف دارو افزایش مییابد.
دوم، تحویل دارو به فردی غیر از بیمار ثبت شده؛ داروی تحت کنترل باید به بیمار مشخص و براساس نسخه، دوز و برنامه درمانی تحویل شود. اگر این حلقه کنترل نشود، دارو میتواند از مسیر درمان خارج شود.
سوم، ثبت نکردن میزان واقعی مصرف و توزیع دارو؛ وقتی مشخص نباشد یک مرکز چه مقدار دارو دریافت کرده و چه مقدار را به چه بیمارانی تحویل داده است، امکان حسابرسی واقعی از بین میرود.
چهارم، فروش یا واگذاری غیرقانونی داروی سهمیهای؛ این مهم ترین تخلف احتمالی است؛ چراکه دارویی که با قیمت و شرایط کنترل شده وارد زنجیره درمان شده، میتواند در صورت نشت به بازار آزاد با قیمتهای چندبرابری معامله شود.
پنجم، ایجاد بیمار صوری یا استفاده از اطلاعات بیماران برای دریافت سهمیه بیشتر؛چنین تخلفی در هر نظام توزیع داروی تحت کنترل، یکی از نقاط حساس نظارتی است و تنها با تطبیق اطلاعات هویتی، نسخه، پرونده درمانی و میزان تحویل دارو قابل شناسایی است.
ششم، تبدیل مرکز درمانی به محل صرفاً تحویل دارو؛این همان موضوعی است که پیرصالحی به شدت نسبت به آن انتقاد کرده است؛ یعنی مرکز به جای ارائه خدمات پزشکی، روان شناختی و کاهش آسیب، صرفاً دارو را تحویل دهد.
اما باید تأکید کرد که این موارد، انواع تخلفاتی هستند که باید در فرآیند نظارت بررسی و کشف شوند و نمیتوان صرف وجود ضعف سامانهای، همه مراکز را متهم کرد.
آیداتیس؛ حلقه مفقوده نظارت بر دارو
یکی از مهمترین نقاط اختلاف، سامانه ثبت اطلاعات بیماران و دارو است. پیرصالحی میگوید سامانه ای برای ثبت بیماران آماده شده و مراکز باید اطلاعات بیماران را در آن وارد کنند تا سهمیه دارویی براساس تعداد واقعی بیماران تخصیص یابد.
سجاد اسماعیلی، سخنگوی سازمان غذا و دارو نیز اخیراً برهمین مسئله تأکید کرده و گفته است فرایند توزیع تا مصرف داروهای مخدر باید شفاف باشد و باید مشخص شود هر بیمار با کد ملی خود، در کدام مرکز، چه دارویی و با چه دوزی دریافت میکند. او معتقد است در شیوه فعلی، امکان پایش دقیق مصرف وجود ندارد.
این اظهارنظر نشان میدهد مشکل فقط در مرحله آخر زنجیره نیست. وقتی سازمان غذا و دارو از نبود شفافیت «از تأمین تا عرضه» سخن میگوید، یعنی ساختار نظارت نیازمند بازنگری جدی است.
سامانه آیداتیس نیز در سالهای گذشته محل اختلاف میان وزارت بهداشت و درمانگران اعتیاد بوده است. حتی در سوابق حقوقی این موضوع، رأی و فرایندهای قضایی درباره نحوه اجرای ثبت اطلاعات بیماران مطرح شده است.
در واقع، هر سامانهای که قرار است درباره داروی تحت کنترل تصمیم بگیرد باید سه ویژگی داشته باشد: ثبت هویت بیمار، ثبت نسخه و دوز و امکان تطبیق مقدار داروی دریافتی مرکز با مقدار تحویل شده به بیماران، بدون این سه حلقه، سامانه صرفاً یک بانک اطلاعاتی خواهد بود، نه ابزار مبارزه با نشت دارو.
وقتی داروی کمیاب در بازار آزاد پیدا میشود
یکی از جنجالی ترین بخشهای این بحران، ادعای وجود شربت تریاک در بازار آزاد هم زمان با کاهش شدید سهمیه مراکز درمانی است.
سعید صفاتیان در خرداد امسال اعلام کرد سهمیه شربت تریاک مراکز درمانی تا حدود ۸۰ درصد کاهش یافته، درحالی که این محصول در بازار آزاد قابل دسترسی است؛ او این وضعیت را نشانه ای از احتمال نشت یا ورود دارو از مسیرهای غیرشفاف دانسته است.
این ادعا البته با پاسخ پیرصالحی همخوان نیست؛ رئیس سازمان غذا و دارو تأکید کرده که داروهای تولید شده در کارخانه، بارکد دارند و باید به تعداد بارکدهای تحویل شده، دارو به دانشگاه علوم پزشکی برسد و سپس به مراکز درمانی داده شود. از نگاه او، خروج دارو از کارخانه یا شبکه رسمی توزیع تقریباً امکانپذیر نیست و نقطه آسیبپذیر، مرحله پس از تحویل به مراکز است.
اگر این دو روایت را کنار هم بگذاریم، به یک مسئله اساسی میرسیم: بازرسی باید از کارخانه تا بیمار ادامه داشته باشد، نه اینکه با تحویل دارو به مرکز درمانی پایان یابد.
اگر دارو در بازار آزاد وجود دارد، باید با رهگیری شماره سری ساخت و بارکد مشخص شود داروی مذکور از کدام کارخانه خارج شده، به کدام دانشگاه رفته، سهمیه کدام مرکز بوده و نهایتاً برای کدام بیمار ثبت شده است.
در دنیای امروز، چنین ردیابی ای از نظر فنی امکان پذیر است؛ مسئله اصلی، اراده اجرایی و اتصال سامانه های وزارت بهداشت، سازمان غذا و دارو، دانشگاههای علوم پزشکی و نهادهای نظارتی است.
مراکز ترک اعتیاد؛ درمانگاه یا ایستگاه توزیع؟
اصل ماجرا را نباید در دعوای میان «مرکز ترک اعتیاد» و «سازمان غذا و دارو» خلاصه کرد. پرسش بزرگ تر این است که فلسفه وجودی این مراکز چیست؟
طبق مقررات، مراکز درمان و کاهش آسیب با هدف درمان و بهبود افراد مبتلا به اختلال مصرف مواد ایجاد شدهاند و میتوانند دولتی، غیردولتی، خصوصی یا متعلق به سازمانهای مردمنهاد باشند.؛بنابراین اگر مرکز صرفاً دارو تحویل دهد، بدون آنکه خدمات پزشکی، روان شناختی، مددکاری، پایش مصرف و برنامه کاهش آسیب ارائه کند، عملاً از فلسفه اصلی خود فاصله گرفته است.
پیرصالحی نیز دقیقاً همین نقطه را نشانه گرفته است: به گفته او، مراکز قرار بود بیمار را از مصرف پرخطر به سمت مصرف کم خطر هدایت کنند، اما برخی مراکز به محل عرضه دارو تبدیل شدهاند.
این نقد البته نباید بهانه ای برای حذف درمان نگهدارنده باشد. زیرا صفاتیان و درمانگران حوزه اعتیاد هشدار دادهاند که کمبود دارو میتواند بیماران را به سمت بازار غیرقانونی و حتی مواد پرخطرتر سوق دهد.؛ پس راهحل، قطع دارو نیست؛ راهحل، قطع مسیرهای غیرشفاف توزیع دارو است.
مسئله فقط مراکز نیست؛ نهاد ناظر هم باید پاسخ دهد
یکی از تناقضهای مهم این پرونده آن است که اگر مراکز متخلف بودهاند، چرا تخلفات طی سالهای گذشته بهموقع شناسایی نشده است؟ اگر دانشگاههای علوم پزشکی ناظر مراکز هستند، باید مشخص شود در هر استان چه تعداد بازرسی انجام شده، چند مرکز اخطار گرفته اند، چند پرونده تخلف تشکیل شده و چه تعداد مجوز لغو شده است؛ از سوی دیگر، اگر مشکل اصلی ثبت نشدن بیماران و داروهاست، چرا یک نظام جامع ردیابی زودتر برقرار نشده است؟
این پرسشها اهمیت بیشتری پیدا میکند، زیرا سخنگوی سازمان غذا و دارو نیز اکنون بر ضرورت تغییر مسیر توزیع داروهای تحت کنترل و شفاف شدن فرایند از تولید تا مصرف تأکید دارد؛ در واقع، نظارت مؤثر نباید بعد از وقوع تخلف آغاز شود؛ باید ساختار توزیع به شکلی طراحی شود که تخلف را دشوار و قابل کشف کند.
بحران کنونی همچنین نشان میدهد وابستگی شدید تولید داروهای درمان اعتیاد به ماده اولیه حاصل از کشفیات، یک آسیب ساختاری است. وقتی تولید دارو به میزان کشفیات تریاک وابسته باشد، هر تغییر در الگوی کشت افغانستان، مسیر قاچاق یا میزان کشفیات داخلی میتواند مستقیماً بر درمان بیماران اثر بگذارد.
صفاتیان نیز از سالها قبل نسبت به چنین وضعیتی هشدار داده و تأکید کرده بود که برای کمبود دارو باید از قبل راهکار جایگزین طراحی میشد.
از سوی دیگر، پیرصالحی از پیگیری استفاده از منابع جایگزین و تولید ماده اولیه داخلی سخن گفته است،اما تا زمانی که این مسیرها به نتیجه برسد، مسئله فوری همچنان پابرجاست: چگونه داروی موجود، دقیقاً به بیماری برسد که برای آن تجویز شده است؟
پاسخ روشن است: با سامانه ای که قابل دور زدن نباشد، نسخهای که به هویت بیمار متصل باشد، سهمیهای که با تعداد بیماران تطبیق داده شود، بارکدی که تا مصرف نهایی دنبال شود و بازرسیهایی که نتیجه آنها برای افکار عمومی و نهادهای نظارتی قابل سنجش باشد.
بحران مراکز ترک اعتیاد در نهایت یک آزمون جدی برای حکمرانی دارویی کشور است؛ اگر تخلفی در مراکز وجود دارد، باید بدون تعارف با آن برخورد شود؛ اما همزمان باید مشخص شود چرا چنین تخلفی امکان شکلگیری پیدا کرده است. متهم کردن چند مرکز، بدون اصلاح زنجیره نظارت، مسئله را حل نمیکند.
در سوی دیگر نیز مراکز درمان اعتیاد باید بپذیرند که عنوان «مرکز درمان» با مسئولیت سنگینی همراه است. بیماری که برای رهایی از اعتیاد به این مراکز مراجعه میکند، نباید صرفاً یک پرونده برای دریافت سهمیه دارو باشد.
اگر قرار است شربت تریاک، متادون و بوپرنورفین همچنان بخشی از برنامه درمان نگهدارنده باشند، باید همزمان با تأمین پایدار آنها، نظارت بر مصرفشان نیز جدی شود. دارو باید به بیمار برسد، نه به بازار؛ و مرکز درمان باید درمانگر باشد، نه توزیعکننده.
اکنون توپ در زمین وزارت بهداشت، سازمان غذا و دارو، دانشگاههای علوم پزشکی و ستاد مبارزه با مواد مخدر است؛ نهادهایی که باید به جای پاسکاری مسئولیت، یک سؤال ساده اما حیاتی را پاسخ دهند: از هر ۱۰۰ واحد داروی تحت کنترل که وارد شبکه درمان میشود، چند واحد دقیقاً به بیمار نهایی میرسد و برای چند واحد میتوان مسیر را تا مصرفکننده ردیابی کرد؟
تا زمانی که پاسخ این سؤال روشن نباشد، عدد ۱۳ میلیون شیشه شربت تریاک نه فقط یک آمار، بلکه نشانهای از یک بحران عمیقتر در نظام نظارت بر درمان اعتیاد خواهد بود.
نظر شما